Douleurs Soins palliatifs Deuils
Réussir les épreuves classantes nationales. Item 65 à 70 + cas cliniques commentés.

L'ouvrage
Douleurs - Soins palliatifs - Deuils présente dans le détail le module 6.

Il développe les items 65 à 70 avec des objectifs pédagogiques clairement définis.

Cet ouvrage comprend deux parties :

•     une partie Connaissances divisée en chapitres (chaque chapitre étant consacré à un item), commençant systématiquement par un rappel des objectifs pédagogiques puis développant la thématique, étayée de Points clés, de notions à retenir et de tableaux ;

•     une partie Pratique qui propose des cas cliniques commentés couvrant les thématiques du module.

Cette 3e édition comporte une actualisation de l'ensemble des chapitres de la partie Connaissances et une révision plus approfondie du chapitre consacré à l'éthique. En fin de chaque chapitre, les nouveaux encadrés Points clés résument les éléments indispensables à connaître pour réussir les épreuves classantes nationales. La partie Pratique a été également revue et enrichie conformément aux nouvelles épreuves.

Le public
Cet ouvrage s'adresse tout particulièrement aux étudiants en DCEM, préparant les épreuves classantes nationales, qui souhaitent disposer d'un outil efficace d'apprentissage et d'entraînement.

Il est également destiné aux médecins généralistes et à tous les acteurs des professions de santé confrontés aux douleurs, soins palliatifs et deuils.

Table des matières


Collaborateurs . v

Abréviations . VI

Éditorial . VII

Sommaire des figures et tableaux. XVII

Connaissances
Qouleurs -Soins palliatifs -Deuils
1 t Item 65 -Bases neurophysiologiques et évaluation
d'une douleur aiguë et chronique. 3

1.
Bases neurophysiologiques de la douleur .. 3

A.
Mécanismes périphériques de la nociception .. 3

1.
Protoneurones impliqués dans la nociception ..... 3

2.
Récepteurs ..... 4

3.
Genèse du message nociceptif : les facteurs chimiques .. 5

B.
Transmissions des stimuli au niveau spinal ..... 6

1.
Niveau médullaire .. 6

2.
Structures supra-spinales .. la
C.
Systèmes de contrôle de la douleur et mécanismes physiopathologiques . 11

1.
Phénomène de suractivation de la douleur .... 11

2.
Contrôle neurochimique de la corne postérieure .. 12

3.
Contrôle de la porte .. 12

4.
Contrôles supra-spinaux, intégration de la douleur au niveau cérébral .. 12

II.
Évaluations d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique .. 15

A.
Diagnostic positif de la douleur ... 15

B.
Caractéristiques de la douleur 17

C.
Évaluation de l'intensité de la douleur ... 18

1.
Échelles verbales simple et relative ... 18

2.
Échelle numérique . 19

3.
Échelle visuelle analogique . 19

D.
Échelles multidimensionnelles ..... 20

E.
Douleurs aiguës et chroniques . 21

III.
Aspects psychologiques de la douleur chez l'adulte. 22

A.
Douleur aiguë .. 22

B.
Douleur chronique . 23

C.
Échelles d'évaluation . 25

D.
Thérapies alternatives et complémentaires (approches psycho-corporelles) . 26

1.
Méthodes de relaxation .. 26

2.
Méthodes utilisant l'hypnose . 26

3.
Thérapies comportementales . 27

E.
Cas particuliers des douleurs dont on ne parle pas .. 27

F.
Comment aborder un patient? .. 27

G.
Place du psychiatre ou du psychologue en pratique . 28

2 t Item 66 -Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses
et non médicamenteuses .. 31

1.
Traitement des douleurs nociceptives . 31

A.
Palier 1: douleur faible. 32

1.
Paracétamol ..... 32

2.
Aspirine .. . 32

3.
Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens .. 32

4.
Néfopam (Acupan, ampoules de 20 mg, IV, lM) ..... 33

B.
Palier 1/ : douleurs d'intensité modérée ... 33

1.
Dextropropoxyphène ..... 33

2.
Codéine .. 33

3.
Tramadol .. 33

C.
Palier 11/ ..... 34

1.
Morphine .... 35

2.
Autres traitements ... 36

II.
Traitement des douleurs neurogènes ..... 37

A.
Antidépresseurs tricycliques ... 38

B.
Neuroleptiques .. 38

C.
Anticonvulsivants ... 38

D.
Traitement des phénomènes dystoniques d'origine centrale .. 38

E.
Traitement des douleurs migraineuses ..... 38

F.
Techniques de neurostimulation .. 39

III.
Traitements adjuvants .... 39

A.
Corticoïdes .... 39

B.
Diphosphonates . 39

C.
Antispasmodiques .. 39

D.
Myorelaxants .. 40

E.
Traitements préventifs des douleurs provoquées par les soins .. 40

F.
Autres traitements .. 40

IV.
Thérapeutiques non médicamenteuses ..... 40

A.
Kinésithérapie antalgique .. 40

B.
Acupuncture ..... 41

C.
Techniques comportementales ..... 41

D.
Soutien psychologique . 41

E.
Autres. 41

V.
Particularités chez le sujet âgé 41

A.
Aspects digestifs. 41

B.
Modifications pharmacocinétiques .... 41

C.
Modifications pharmacodynamiques .. 42

D.
Interactions médicamenteuses ..... 42

3 t Item 67 -Anesthésies locale, loco-régionale et générale .. 43

1.
Anesthésie générale .. 43

A.
Variété des traitements nécessaires .... 43

B.
Profondeur de l'anesthésie .. 44

II.
Anesthésie loco-régionale . 44

A.
Mode d'action et techniques .. 44

1.
Modes d'action .. 44

2.
Techniques .. 44

B.
Anesthésiques loco-régionaux .. 45

1.
Modes d'action .. 45

2.
Techniques . 45

3.
Utilisation clinique . 45

III.
Anesthésie locale .. 46

1.
Techniques .. 46

2.
Anesthésie par infiltration .. 46

3.
Anesthésie topique ... 47

4.
Effets secondaires .. 47

IV.
Prise en charge anesthésique. 47

A.
Principes .. 47

B.
Avant une anesthésie . 48

1.
Consultation préanesthésique .. 48

2.
Choisir la technique d'anesthésie ..... 48

3.
Informer le patient .. 49

4.
Obtenir le consentement .. 49

C.
Visite préanesthésique . 49

o.
Pendant l'anesthésie. 49

1.
Définition des trois phases .. 49

2.
Qualité de l'anesthésie .. 50

3.
Conséquences physiopathologiques ... 50

f.
Après l'anesthésie. 51

V.
Analgésie postopératoire. 51

A.
Antalgiques utilisés en postopératoire .. 51

1.
Antalgiques non morphiniques .. 51

2.
Antalgiques morphiniques .. 52

B.
Analgésie loco-régionale .. 52

1.
Principes . 52

2.
Intérêt . 52

3.
Limites .. . 52

C.
Analgésie locale . 53

VI.
Stratégies antalgiques. 53

A.
Choix adapté à la chirurgie . 53

B.
Évaluation systématique et régulière . 54

C.
Traitement précoce et multimodal .. 54

4 t Item 68 -Douleur chez l'enfant: sédation et traitements antalgiques 55

1.
Évaluation de la douleur chez l'enfant .. . . 56

1.
les signes de la douleur chez l'enfant: passage rapide de la douleur aiguë
à la douleur (( prolongée» 56

2.
Pourquoi évaluer .. 56

3.
l'examen clinique de l'enfant douloureux. 57

A.
Échelles d'évaluation. 57

1.
Chez l'enfant de moins de 4 ans ...... 57

2.
Chez l'enfant capable d'évaluer sa douleur 63

II.
Grandes règles de prescription des antalgiques ... 63

A.
Introduction .... 63

I.Prindpesgéné~ux.
63

2.
Quels antalgiques administrer, pour quelles douleurs? . 64

3.
Quels antalgiques peut-on utiliser chez l'enfant? .. 65

B.
Palier 1 . 66

1.
Paracétamol .. 66

2.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens .. 66

3.
Aspirine . 66

C.
Palier 1/ .. .. 66

1.
Codéine (Palier lia) . 66

2.
Nalbuphine (palier lib) .. 67

3.
Tramadol . 67

4.
Dextropropoxyphène . 67

D.
Médicaments antalgiques du palier 11/ .. 67

1.
Morphine .... 67

2.
Fentanyl . 70

3.
Hydromorphone ... 70

f. Douleurs d'origine neurogène .. 70

F.
Douleurs provoquées par les soins .. 70

1.
Crème EMLA ... 71

2.
Mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d'azote .. 71

3.
Les solutions sucrées .. 72

st Item 69 -Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d'un mourant et de son entourage. n
1.
Concept des soins palliatifs .. 73

A.
Origine du concept des soins palliatifs .. 73

B.
Des soins palliatifs pour qui? .. 74

C.
Des soins palliatifs quand? .. 75

D.
Des soins palliatifs, par qui? .. 76

1.
Notion d'équipe multidisciplinaire et place du médecin généraliste. 76

2.
Équipes de soins palliatifs . 77

3.
Bénévoles d'accompagnement et aide par la communauté .... 77

f.
Des soins palliatifs, comment? . 78

1.
Le malade sujet de soin .. 78

2.
Amélioration de la pratique de soin .. 78

3.
Prise en charge de la douleur totale (Cl total pain ») .. 78

II.
Démarche en éthique clinique . 80

A.
Analyse contextuelle . 81

B.
Analyse des dilemmes 83

1.
Différents prismes d'analyses .. 83

2.
Valeurs et principes fondamentaux .. 84

C.
Étape décisionnelle . 85

1.
Principes procéduraux .... 85

2.
Qui dédde? . 86

D.
Évaluation de l'adion . 87

f. Risques de dérives éthiques .. 87

III.
Aspects généraux chez l'adulte .. 88

A.
Contrôler les symptômes inconfortables .. 88

1.
Soins de bouche ..... 88

2.
Symptômes respiratoires. 89

3.
Aspect nutritionnel et stimulation de l'appétit .. 89

4.
Actions spécifiques ... 89

B.
Ne pas provoquer d'inconfort par les soins .. 90

1.
Nursing . 90

2.
Priorité aux voies sous-cutanées ... 90

3.
Prélèvements sanguins ou radiologiques ..... 90

C.
Soutien psychologique et spirituel .. 90

D.
Spécificités des soins palliatifs dans le grand âge .. 91

1.
Pathologies motivant une prise en charge palliative .. 91

2.
Contrôle des symptômes inconfortables .. 91

3.
Entourage du patient .. 92

4.
Soutien psychologique. 93

IV.
Soins palliatifs pluridisciplinaires chez l'enfant et l'adolescent .. 93

A.
Émergence récente des soins palliatifs en pédiatrie .. 93

B.
Traitement des symptômes somatiques chez l'enfant malade .. 94

1.
Traitement de la douleur .. 94

2.
Asthénie .. 95

C.
Spécificités liées à l'âge du malade et à l'environnement .. 95

1.
Troubles digestifs .. 96

2.
Autres troubles ..... 96

3.
la question de la sédation .. 98

4.
Note sur la question du double effet. 98

D.
Aide psychique de l'enfant en fin de vie .. 98

1.
Anxiété liée à l'incompréhension d'être malade et à sa solitude . 98

2.
Crises d'angoisse .... 99

3.
Agitation anxieuse .. 99

f. Accompagnement de l'environnement .. 100

1.
Accompagnement des parents ... 100

2.
Accompagnement de la fratrie. 101

3.
Accompagner l'équipe interdisciplinaire. 101

F.
Spécificités chez l'adolescent en fin de vie. 101

V.
Soins palliatifs en néonatologie . 102

A.
Situations rencontrées. 102

1.
Extrême prématurité .. 102

2.
Asphyxie périnatale .. 103

3.
Pathologies congénitales graves .. 103

B.
Choix de soins palliatifs pour un nouveau-né: un problème éthique . 104

1.
Principes .. 104

2.
Démarche .. 105

C. Soins 105
.................H.

1.
Éléments de confort dans un tel contexte .. 105

2.
Analgésie ..H 106•• H •••H •••••••••••••••••••••••••••••••••••'H' ••• 'H'' ••••••••••••
3.
Accompagnement de la famille 107

4.
Soutien de l'équipe soignante . 107

VI.
Accompagnement d'une personne en fin de vie à domicile ..... 108

A.
Domicile ou hôpital? ... 108

B.
Quelles spécificités pour quel enjeu à domicile? .. 109

C.
Est-il toujours possible d'accompagner à domicile une personne en fin de vie? .. 109

1.
Respect du projet changeant du malade et de sa famille. 109

2.
Disponibilité des professionnels de santé. 110

3.
Intrusion du médical au domicile .... 111

4.
Intrusion dans l'histoire familiale. 111

5.
Burn out du soignant ..... 111

6.
Accompagnement de la famille, burn out et tolérance des familles . 112

D.
Fin du suivi à domicile . 112

f.
Conclusion . 112

VII.
Aspects psychologiques autour d'une fin de vie. 113

A.
Perte des repères spatio-temporels .. 114

B.
Envahissement de la psyché par l'image du corps .. 114

C.
Travail de développement et de deuil .. 115

1.
Choc et agressivité . 115

2.
Dépression .. 115

3.
lâcher-prise .. 115

1 1';
4. Projets ...
D.
Questionnement existentiel . 116

E.
Souffrance psychologique chez l'enfant en fin de vie .. 116

VIII.
L'essentiel à retenir pour une bonne pratique des soins palliatifs
et de l'accompagnement d'un malade en fin de vie et de son entourage ... 117

1.
Respecter la personne malade 117

2.
Vivre une autre temporalité ... 117

3.
Se connaître soi-même .. 118

4.
Se poser les questions du respect des principes de l'éthique de la personne ... 118

5.
Organiser le retour et le séjour au domicile . 118

6.
Accompagner et aider les aidants naturels . 119

7.
Faire appel aux associations de bénévoles . 120

8.
Pour conclure. 120

6.
Item 70 -Deuil normal et pathologique chez l'adulte. 122

1.
Deuil chez l'adulte .. 122

A.
Aspects généraux . 122

B.
Aspects social et communautaire du deuil .. ... 123

1.
Importance des rites funéraires .. 123

C.
Articulation du deuil personnel en trois périodes .. .. 124

1.
Le choc.. ....... 124

2.
La période centrale dépressive 125

3.
La période de rétablissement ou période d'acceptation .. 125

D.
Processus psychologiques du travail de deuil .. 126

1.
Douleur .. 126

2.
Régression ..... 126

3.
Reconnaissance de la réalité .. 127

4.
Intériorisation. 127

5.
Sentiments de culpabilité .... 127

E.
Situations particulières . 128

1.
Deuils « traumatiques» . 128

2.
Dons et greffes d'organes ..... 130

F.
Deuil compliqué et pathologique .. 131

1.
Facteurs de risque .. 131

2.
Deuils compliqués .... 132

3.
Deuils pathologiques psychiatriques ..... 133

4.
Deuils pathologiques somatiques .... 133

5.
Troubles du comportement . 134

II.
Pertes et deuil chez l'enfant . 134

A.
Développement de l'enfant: une succession de deuils de lui-même .. 135

B.
Vivre un deuil dépend de ses structures psychiques . 136

1.
Manque de capacité de symbolisation avant 7-10 ans ..... 136

2.
Sentiment de toute puissance .. 137

3.
Notions de pensée magique, ambivalence et culpabilité .. 137

4.
Notions de responsabilité de l'enfant vis-à-vis de son environnement . 138

5.
Recherche identitaire et usurpation de rôle . 138

6.
Notion d'immortalité et d'irréversibilité de la mort
ou connaissance objective de la mort . 139

7.
Entre subjectivité (croire) et rationalité (savoir) .. 140

8.
Subjectivité spatio-temporelle .. 141

C.
Le deuil .. 141

1.
Le travail de deuil ..... 141

2.
Phase de cicatrisation ...... 142

3.
Faut-il proposer une surveillance médicale pour les enfants en deuil? ..... 143

III.
Aspects thérapeutiques et accompagnement d'une personne endeuillée. 144

A.
Accompagnement . 144

B.
Expliciter au mieux la cause du décès .. 144

C.
Groupes d'entraide et groupes de parole. . . 144

1 Ill::
D.
Techniques physiques
E.
Thérapies médicamenteuses .. 145

F.
Psychothérapies .. 145

Douleurs -Soins palliatifs -Deuils
({as cliniques .
Douleurs -Soins palliatifs -Deuils
Œnnexes .. 175

Œbliographie . 177

Œdresses des associations. 182

Deuil en général ...•.•..•...•...•.•..•..................... 182

Autour du soutien des familles endeuillées d'un enfant 182

Soutien d'adultes endeuillés 182

Soutien autour du suicide 182

Éthique ................................••..••••.••..•••.•••......... 182

Douleur de l'enfant .•..••••••••.•..•.......................................................••.••.•.•••••..•.....•..• 183

Soutien après accidents, après attentats .........................•.•••••••.•••••. 183

Personnes en fin de vie .................•••.•••.•••••.•...••....................••.••••••.................•.•••.•• 183

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