La pratique chirurgicale en gynécologie - obstétrique

Comme dans tous les domaines de la chirurgie, les techniques en gynécologie-obstétrique ont évolué du fait du développement de l'imagerie et de l'endoscopie.

Mais même si de très nombreuses interventions sont réalisées par voie endoscopique, il est indispensable de connaître les voies classiques par voie vaginale ou par la parotomie afin de choisir la voie la plus adaptée ou de pouvoir effectuer une conversion en cas de complications.

Cet ouvrage décrit les principales interventions de pratique courante dans un service de gynécologie-obstétrique en les regroupant selon la voie d'abord : - chirurgie par voie endoscopique : coelioscopique ou hystéroscopique ; - chirurgie par voie basse : chirurgie de la vulve, du vagin et de l'utérus par les techniques classiques et par laser ; - chirurgie par voie abdominale : chirurgie de l'utérus et des annexes, chirurgie au cours de la grossesse.

La chirurgie des prolapsus, des malformations, des mutilations sexuelles, les interventions pelviennes d'origine digestive ou urologique sont également traitées. Enfin, la chirurgie du sein pour lésions bénignes ou cancer et la reconstruction mammaire font l'objet des derniers chapitres.
On trouvera pour chaque intervention les indications, les modalités de réalisation, mais aussi la description des complications possibles et les solutions pour mieux les prendre en charge, ou mieux, les éviter.

L'illustration en deux couleurs comprend plus de 850 dessins décrivant les différents temps opératoires et les complications les plus fréquentes.

Les temps essentiels de toutes interventions sont repris dans des vidéos qui sont directement consultables sur le site em-consulte.com à partir d'un code à gratter, personnel et sécurisé, inséré dans le livre.

Ces vidéos sont signalées dans l'ouvrage par un logo.

• Pour cette nouvelle édition, tous les chapitres ont été revus en tenant compte des recommandations des différentes sociétés savantes (HAS, CNGOF, SFEG, etc.) et des nouvelles techniques (hystérectomie et cure de prolapsus par voie coelioscopique, stérilisation par voie hystéroscopique, TOT, réparation des mutilations sexuelles, création d'un néovagin).

De nombreux nouveaux films ont été ajoutés.

• Fruit d'une pratique quotidienne, cet ouvrage constitue une aide pour tous les internes en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie générale qui y découvriront les gestes opératoires courants qu'ils doivent savoir réaliser à la fin de leur formation.

Les chirurgiens confirmés pourront remettre à jour leurs connaissances et s'initier à de nouvelles techniques.

Sommaire

Liste des collaborateurs ....
Introduction........................... III

Avant-propos à la troisième édition IV

Recommandations
pour la pratique chirurgicale.................... V

Partie 1 Chirurgie par voie endoscopique
F.
Pierre, X Fritel, 1. Lansac, H Marret
Chapitre 1 • Chirurgie
par voie cœlioscopique 3

F.
Pierre, X Fritel, 1. Lansac
Historique . ..............................................3

Matériel . .... 3

Contre-indications de la cœlioscopie 3

Contre-indications chirurgicales .4

Contre-indications anesthésiques . .4

Réalisation de la cœlioscopie .5

Préparation .
5

Installation du canal optique e/ des canaux opératoires 6

Techniques de base 10

Traitement de la grossesse extra-utérine 10

Chirurgie tubaire dans le cadre des stérilités............ . 14

Salpingec/omies pour hydrosalpinx avant AMP 18

Drilling ovarien. . 19

Reperméabilisation tubaire 20

Kyste ovarien. . 22

Infections pelviennes................. . 28

Endométriose............................... .. 29

Myomectomies.. . 30

Algies pelviennes chroniques. . 33

Stérilisation féminine 33

Torsion d'annexe 35

Transposition des ovaires . 35

Hystérectomie par cœlioscopie pour lésion bénigne 37

Lymphadénec/omie pelvienne .. 40

Complications de la cœliochirurgie et leurs incidences. .. .................. ..........40

Incidents .. ....... ..41

Complications graves .. ..................42

Complications anesthésiques .. ..........43

Incidents postopératoires .. ..................................44

Chapitre 2 • Chirurgie
par voie hystéroscopique ..49

H Marret, 1. Lansac

Historique .. .49

Contre-indications de l' hystéroscopie 49

Hystéroscopie diagnostique .50

Indications .. .50

Ma/ériel.................. .. 50

Réalisa/ion technique.... .. 50

Information de la patiente.......... .. 51

Différents temps opératoires ....51

Complications .
.55

Hystéroscopie opératoire ...55

Indications .
55
Con/re-indications . 57

Technique .. .57

Soins postopératoires .. ..64

Sor/ie 65

Complications de 1'hystéroscopie opératoire 65

Conclusion 67

Partie Il Chirurgie par voie basse
G.
Body, C. Ouadraogo, S. Madzou, P Descamps,
1.
Lansac, G. Magnin
Chapitre 3 • Chirurgie de la vulve,
du vagin et du col.. ...................................73

G.
Body, C. Ouadraogo, S. Madzou, P Descamps.
1.
Lansac
Chirurgie de la vulve.......... .. 73

Chirurgie de la glande de Bartholin 73

Chirurgie des mutilations sexuelles 76

Technique opératoire (Foldes 2004, 2006) 77

Traitement des lésions intra-épithéliales de la vulve 81

Trai/emen/ des carcinomes invasifs de la vulve 85

Chirurgie du vagin .. ..95

Kys/es du vagin . .. .........95

Traitement des carcinomes du vagin .....................................96

Conisation .. .................................97

Indication....... .. 97

Technique........................ .. 98

Résultats histologiques des différentes méthodes .103
Suites opératoires.
.. .103

La pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique
Complications . 103 Grossesses après conisation 104 Quel instrument choisir pour les conisations ? 104
Chapitre 4 • Hystérectomie et myomectomie par voie vaginale 107
G. Magnin
Historique Hystérectomie vaginale
Indications et contre-indications Préparation de la patiente Technique de l'hystérectomie vaginale Variantes Difficultés . Échecs Soins postopératoires.................... Complications Sortie................
Myomectomie par voie vaginale
Indications Technique Variantes . Complications
Partie III Chirurgie par voie abdominale
L. de Calan, P. Bourlier, F Brétagnol, J. Lansac,
P. Descamps, H. Marret, P. Gillard, G. Body,
F Perrotin, F Pierre

Chapitre 5 • Laparotomies
gynécologiques . .
L. de Calan, P. Bourlier, F Brétagnol
Laparotomie médiane sous-ombilicale
Incision de la peau Incision de l'aponévrose, dufascia transversalis et du péritoine . Fermeture pariétale
Laparotomie transversale basse de Pfannenstiel.................... Incision de la peau . Incision de l'aponévrose, dufascia transversalis et du péritoine .
Laparotomie transversale basse de Mouchel.. .
Incision de la peau Incision de l'aponévrose.............. Incision des muscles grands droits . Incision du péritoine et dufascia transversalis Fermeture pariétale
131
.... 131
. 131
132 . 133
. 133 ..... 134
......... 134

..... 136
Chapitre 6 • Chirurgie pour lésions
bénignes de l'utérus
Myomectomies .
J. Lansac, P. Descamps
Indications Préparation de la patiente.. Matériel Technique type de la myomectomie
par voie abdominale Difficultés Variantes . Soins postopératoires Complications Sortie
Hystérectomie abdominale
J. Lansac
Historique Fréquence des hystérectomies Indications des hystérectomies Préparation de la patiente
Technique de l'hystérectomie abdominale. . 160
Chapitre 7 • Chirurgie des annexes 189
H. Marret, J. Lansac, P. Gillard
Indications de laparotomie.. Chirurgie d'exérèse .
Kystectomie .
Ovariectomie
Salpingectomie
Salpingotomie
Annexectomie
Chirurgie de la stérilité ....
Principes .
Adhésiolyses .
Fimbrioplastie
Néo-salpingostomie
Anastomose tubo-utérine.
Reperméabilisation tubaire
Soins postopératoires
Résultats ..
Transpositions d'ovaire
Indications .
Techniques .
Complications ..
Résultats .
Chapitre 8 • Chirurgie pour cancer génital..
J. Lansac, G. Body
.
.
Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie
. .
..
142 . 142
. . 143 .......................... 149 .......151
... 152
.... 189
. 190
. 190 . . 194 . ... 195 . ................... ... 198 . ... 199
. 202
. 202 . 204 . . 205 .........207 . 207 .................................209
.........................................210

Introduction ....................................................217
Indications . . 218

.
211
. 213
. 213 . 213
. 215
. 215
Préparation de la patiente 218

Installation de la patiente.......................................... . 219

Voie d'abord. 2J9
Technique . 219

Variantes . 226

Soins postopératoires 230

Complications . 230

Chirurgie de l'utérus pour cancer. Exentérations pelviennes 233

Introduction . 233

Indications 234

COn/re-indications 235

Matériel................ . 235

Préparation de la patiente .. .235

Technique................................ .. 235

Soins postopératoires .. 240

Complications . 243

Chapitre 9 • Chirurgie
au cours de la grossesse .....245

Cerclage du col utérin ..............................245

F Perrotin, 1. Lansac
Étiologie des incompétences cervicales 245

Incompétences acquises .. 245

Béances congénitales oufonctionnelles... .. 245

Diagnostic de la béance 245

Antécédents .. 245

Examen.................. .. 245

Indications du cerclage 246

Bilan préopératoire .. 246

Technique................. .. 246

Cere/age à 14 SA: technique de MacDonald... ....246

Cere/age sur col court...... .. 248

Cerclage tardif.......................... .. 248

Surveillance du cerclage .250

Sortie............... .. 250

Complications.. .. 250

Risque infectieux .. 250

Rupture de la poche des eaux. .. 250

Complications anesthésiques et médicamenteuses 250

Échecs...... .. 250

Nécrose du col..................................... . 250

Déchirures cervicales .. 250

Dystocie cervicale............. .. 250

Ablation du cerclage .. ....251

Aterme . .. 251

Avant terme .. .. 251

Conclusion 251

Césarienne 252

1.
Lansac, H. Marret, F Pierre
Taux de césarienne en augmentation:
progrès ou facilité? 252

Indications de la césarienne .253

Césarienne programmée ou prophylactique 253

Indications de césarienne portées en salle
de naissance 254

Césarienne Il pour convenance personnelle » 256

Évolution des indications 256

Technique de la césarienne 256

Rappel anatomique 256

Préparation à l 'intervention 257

Anesthésie 258

Acte opératoire .. ..258

Contrôle de la cavité abdominale 266

Fermeture pariétale .. 266

Variantes .. 266

Soins per-et postopératoires.......... .. 268

Complications de la césarienne......................... . 269

Complications maternelles .. 269

Complications fœtales .. .. 271

Conclusion...... ...... .271

Urgences chirurgicales au cours de la grossesse
et de l'accouchement ....273

H.
Marret, 1. Lansac
Chirurgie des hémorragies obstétricales graves .. .. 273

Indication de la laparotomie 273

Ligalure élective des vaisseaux utérins 274

Ligature des artères hypogastriques.................... .. 274

Hystérectomies d'hémostase 275

Urgences digestives 282

Rappel physiologique 282

Appendicite et grossesse .. 283

Oce/usion intestinale .. 287

Cholécystite aiguë . .. 289

Clinique ..... .. 289

Examens complémentaires .. .. 289

Diagnostic différentiel ......289

Traitement . .. ...289

Pancréatite aiguë et grossesse ..290

Étiologie............................................................. . 290

Diagnostic .. ..290

Traitement..... . 290

Ulcère gastroduodénal .. .. 291

Hémorragies digestives . . 291

Hémorragies internes .. .. 291

Hématome sous-capsulaire du foie ou rupture spontanée dufoie .. .. ..291

Rupture spontanée de la rate .. .........291

Rupture spontanée d'un anévrisme
de l'artère splénique .... . 292

Dissection aortique 293

Clinique.
.. 293
Examens complémentaires 293

La pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique
Partie IV Chirurgie du prolapsus
G. Magnin, 1.-B. de Meeus, X Fritel, G. Magnin
Chapitre 10 • Chirurgie des prolapsus par voie basse .............301
G. Magnin
Historique 301 Fréquence des prolapsus .. .. 301 Indications chirurgicales . .........301 Modalités chirurgicales 301 Description du procédé type ........302 Variantes.. .. . ...................... .. ....308 Difficultés et complications ................325
Chapitre 11 • Techniques palliatives de cure de prolapsus par voie vaginale .....329
1.-B. de Meeus, G. Magnin
Historique ........329 Fréquence ....329 Indications ... .. 329 Préparation de la patiente .. .. 330 Instrumentation . .. 330 Anesthésie locale . .. 330 Techniques opératoires .. .. 330 Fermeture vulvaire incomplète... .. 330
Fermeture vulvaire totale. .. 332
Chapitre 12 • Chirurgie du prolapsus par voie cœlioscopique .335
X Fritel
Indications et limites .. 335 Préparation . 335 Temps opératoires .335
Variantes ....... ................................................................337 Promontofuation après hystérectomie 337 Association à une hystérectomie.. ...337
Complications 337
Complications liées à l'anesthésie.. .. 337 Complications chirurgicales .. 337 Complications postopératoires 337
Résultats .. ...........338

Chapitre 13 • Traitement du prolapsus génital par voie abdominale 339 1.-B. de Meeus, G. Magnin
Historique .. ..339 Fréquence du traitement par voie abdominale.. ........339 Principes de la cure du prolapsus par voie abdominaJe.. ......339 Indications et contre-indications de la voie abdominaJe .. 340 Indications ... .. 340 Contre-indications .........................340
Préparation et instrumentation 340
Préparation de la patiente.... .. 340 Instrumentation .. 340 Fils de suture et matériel prothétique 340 Installation de la patiente.. .. 341
Technique de la cure de prolapsus par voie abdominale. .. 341
Laparotomie .. .341 Abord de l'espace de Retzius . 341 Douglassectomie .. 341 Préparation des zones de fixation des prothèses 343 Péritonisation.. . .. .345 Variantes 345
Suites opératoires ............346 Incidents et complications ..................347 Incidents peropératoires .. .. 347 Incidents postopératoires . .. 347 Complications à long terme ............347
Chapitre 14 • « Gestes urinaires» au cours du traitement du prolapsus par voie basse 349
G. Magnin
Indications.. .. 349 Préparation de la patiente .. 350 Interventions par voie basse: plicature
sous-urétrale selon Marion-Kelly.. . .350 Opérations par voie mixte...... . 351
Colpopexie selon Stamey.... .. 351
Opération fronde selon Goebell-Stokel-Michon 353

Opération de Bologna 353

TVT ou tension-free vaginal tape 357

Durée de l'intervention. . 358

Complications ....
..................................................~8

Complications peropératoires . . .358

Complications postopératoires ................358

Complications tardives . . .358

Voie transobturatrice (TOT ou TVT-O) ..........359

Que choisir entre le TVT ou le TOT? . ...359

Conclusion ..... . .359

Partie V Traitement des malformations de l'appareil génital
Chapitre 15 • Traitement
des malformations
de l'appareil génitaL .363

1.
Lansac, E. Darai; D. Raudral11
Rappel embryologique 363

Bilan préopératoire . 363

Malformations du vagin . .364

Chimrgie des cloisons et des diaphragmes .364

Aplasie congénitale du vagin ..368

Transposition sigmoidienne... . 374

Malformations utérines ... . 377

Résection de cloisons 378

Hystéroplastie de Bret-Palmer 378

Interventions d'exérèse . 380

Partie VI Stérilisation du couple Chapitre 16 • Stérilisation du couple .....387

1.
Lansac, G. Magnin, P. Lapes, S. Plateau, E. Vaucel
Introduction .
387

Législation . . 387

Indications.. . 388

Stérilisation féminine 388

Quand procéder à la stérilisation? . .388

Voies d'abord. . .388

Méthodes de stérilisation 394

Stérilisation par voie hystéroscopique .399

Quelle méthode choisir ? 405

Prévention des troubles
de la post-stérilisation .405

vasectomie 405

Technique de la vasectomie ...............405

Autres procédés de stérilisation masculine .. .408

Conclusion . ..........................408

IX
Partie VII Chirurgie pelvienne urologique et digestive
L.
de Calan, P Bourlier, F Brétagnol
0.
Haillot, F Bruyère.. H. Pereira, 1. Lansac
Chapitre 17 • Chirurgie pelvienne
digestive .
413

L.
de Calan, P. Bourlier, F Brétagnol
Traitement du prolapsus rectaL........... . .413

Pourquoi le prolapsus rectal extériorisé? ..................•.......413

Indications opératoires ........•..413

Principes et techniques opératoires.. . .413

Résultats fonctionnels .•........416

Traitement des déchirures du périnée .417

Indications .
.417

Technique de réparation. . .417

Résultats ................................................................•...................... .419

Traitement des fistules rectovaginales .. .420

Indications.. . .421

Techniques de réparation .421

Soins pré-et postopératoires ...........................................•.•...424

Chapitre 18 • Incontinence urinaire d'effort .425

0.
Haillot, F Bruyère, 1. Lansac
Définition . ....................................•....425

Physiopathologie . ..425

Défaut de transmission ...........................................• .... .425

Notion de hamac sOlls-urétral ..... ...425

Insuffisance sphinctérienne .......................•......426

Pose de l'indication opératoire.... ...427

Techniques.................................................................. . .428

TVT (tension-free vaginal tape) . .428

Intervention de Burch
: colpopexie rétropubienne .436

Intervention de Stamey ou colposuspension
vaginale à l'aiguille ..... ......440

Intervention de Goebell-Stoeckel :
fronde sous-urétrale . ..442

Chapitre 19 • Fistules urinaires ..... '.,.,' .....447

H.
Pereira, 0. Haillot, 1. Lansac
Fistules vésicovaginales , .447

Introduction , , , ,.447
Techniques chirurgicales 448

Fistules urétérovaginales .453

Étiologie .. .453

Principes de réparation en peropératoire .454

Plaie reconnue tardivement en postopératoire.. .. .454

Technique de réimplantation • .454

Fistules urétrovaginales .456

Bilan préopératoire .456

Technique opératoire.
.. • .456


107
107
.107
108
109
119
121
. 124
. 124
. 124
. J27
127
. 127
127
128
128

. 136 . 136 137 ... 137 . 138

Traitement des éventrations abdominales
postopératoires 138
Pourquoi fait-on une éventration? 138
Techniques de réparation 139

. 142
. 143
. 143

.. . 156 ... 153 ... 154
. . . . . . ..156 156 J57 ... 160

Traitement. Pronostic .. . . 293 294
Urgences urologiques .. Coliques néphrétiques . .. ....294 ......294
Urgences gynécologiques. Torsion de kyste de l'ovaire Fibrome nécrobiosé... .. .....295 .. ...295 295
Traumatisme et grossesse Examen clinique Examens complémentaires.. Conduite à tenir .. .. 296 296 .. .. 296 ...296

La pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique
Partie VIII Chirurgie du sein
H. Marrel, L. Ouldamer, G. Body, H. Faugon, J Lansac
Chapitre 20 • Chirurgie locale du sein 465
H. Marrel, L. Ouldamer, G. Body
Exérèse des lésions infracliniques du sein:
zonectomie....... . 465 Nalure des lésions infrac/iniques opérées 465 Techniques de repérage 467 Inslrumenlalion . 468 Inlervenlion . 468 Complicalions . 472 Conc/usion . . 473
Chirurgie des lésions palpables................ . 473 Chirurgie des écoulements mammaires
unicanalaires...................... .. 474
Exploralions préopéraloires Indicalions opéraloires Technique chirurgicale . . . . . ...474 474 474
Chirurgie des infections du s ein .. .. 475
SuppuraIions péri-aréolaires Abcès.. . . . .. 475 ..476
Chapitre 21 • Chirurgie locorégionale des cancers du sein....................... ..... ..479


1. Lansac, G. Body
Indications du traitement conservateur 479 Cancer infrac/inique . . 479 Pour les cancers in situ . ......................... . 479 Pour les cancers invasift . . 481
Traitements conservateurs ............ 483 Malériel......... .. .483 InSlallalion de la malade ...... 483 Technique........... . . ... 483
Traitements radicaux ... 493 Masleclomies-curages 493 Masleclomie avec ablalion du grand peclOral 498 Complicalions des masleclomies-curages . 500
Surveillance des cancers du sein traités 500 Examen c/inique . 501 Pralique de l'aulo-examen mensuel...... . .501 Mammographie. . 501 ConlraCeplion .501 Grossesse . .501 Trailemenl subslilulijde la ménopause 501 Résullals.. . .501 Trailemenl des récidives après Irailemenl conservaleur . 502 Trailemenl des récidives locales après masleclOmie 502
Chapitre 22 • Reconstruction
mammaire........ 511

G. Body, H. Faugon, 1. Lansac
Indications de la reconstruction 503 Contre-indications de la reconstruction ...........503 Les différentes techniques de reconstruction
mammaire . .503
Reconslruclion prolhélique simple.. . .504 Expansion culanée .. ...507 Lambeaux musculoculanés . 507 Mammoplaslie du sein conlrolaléral 514 Reconslruclion de la plaque aréolomamelonnaire 514
Avantages et inconvénients
de chaque technique 514 Reconslruclion prolhélique simple ... .514 Reconslruclion par lambeau de grand dorsal .......514 Reconslruclion par lambeau de grand droil ...515
Choix de la technique
de reconstruction mammaire... .....515 Reconslruclion prolhélique simple ...........516 Lambeaux musculocUlanés . ...... .516
Moment de la reconstruction mammaire: reconstruction immédiate ou différée? 516 Surveillance après reconstruction mammaire 516 Conclusion. .. 517
Index ................................ 519

Table de vidéos

Chirurgie vaginale
Hystéroscopie opératoire 57,58
Ablation de la glande de Bartholin 74
Plastie clitoridienne et désinfibulation 77
Vulvectomie totale 89
Reconstruction vaginale par lambeau
de grand dorsal 97
Conisation au bistouri à froid 98
Electroconisation à l'anse diathermique 101
Hystérectomie vaginale sur utérus non prolabé 109
Myomectomie 121
Hystérectomie vaginale sur utérus prolabé 302

Périnéorraphie postérieure 304, 332 Intervention de Richter (spinofixation ) 312 Intervention de Bologna 353 Bandelette sous-uréthrale TVT 357 et 428 Néo-vagin par transplant sigmoïdien
dans le cadre du syndrome de Rokitansky Küsterhauser 374
Suspension sous-urétrale par voie obturatrice dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme .433
Intervention de Latzko .448
Chirurgie
Traitements de la grossesse extra-utérine 12 Traitements des kystes de l'ovaire 24
Transposition ovarienne 36
Hystérectomie cœlioscopique 37
Lymphadénectomie pelvienne .40,230
Promontofixation cœlioscopique 335
Hémi-hystérectomie utérus pseudo-unicome 380
Stérilisation tubaire 390
Chirurgie abdominale
Myomectomie 146
Hystérectomie totale 166
Colpohystérectomie avec lymphadénectomie
(CHL) 219
CHL sur utérus gravide 230
Prise en charge chirurgicale conservatrice
des hémorragies de la délivrance 274
Intervention de Bursh .436
Chirurgie du sein
Tumorectomie .468
Curage axillaire et lymphadénectomie
après Iipo-aspiration 487
Mastectomie 493
Mammectomie et reconstruction mammaire 504
Reconstruction mammaire par lambeau
de grand dorsal 507
Reconstruction mammaire immédiate

par lambeau de grand dorsal avec prothèse et sans prothèse