La sclérose en plaques pour le médecin généraliste

Alors que les connaissances et les traitements de la sclérose en plaques ont été bouleversés ces dernières années, leurs détails ne s'adressent qu'à un nombre restreint de spécialistes.

Comment garder une vue d'ensemble des connaissances et des compétences nécessaires à la pratique du médecin généraliste dont le rôle de proximité est primordial pour le patient ?
C'est dans l'objectif d'avoir un accès le plus complet et immédiat possible aux questions de pratique quotidienne du médecin généraliste que ce livre a été conçu : "Comment aborder le diagnostic ? Quelles complications sont à surveiller ? Quels vaccins peuvent être réalisés ? Quels certificats établir ? Y-a-t-il des régimes à suivre ?…".

Autant de questions de médecine de ville dont les réponses compilées dans un seul ouvrage se trouvent à portée de main.

Table des matières
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• Préface
Introduction et connaissances
générales sur la maladie

Principes des objectifs de prise en charge
Il faut toujours évaluer les troubles du patient selon la classification internationale du handicap 15
Les compétences transversales sont utiles en pratique quotidienne 16
Que faut·il connaître de la physiopathologie de la sclérose en plaques? 17 Introduction 17 Mécanismes associés aux formes rémittentes de la maladie 18
• Mécanismes inflammatoires et immunitaires 18
• Conséquences sur la conduction nerveuse 19
• Génétique 20
• Facteurs environnementaux 20 Mécanismes de la phase secondairement progressive 21
Que faut·il connaître de l'histoire naturelle de la sclérose en plaques? 22
Phase rémittente 23
• Durée de la phase rémittente. 23
• Les poussées. 23 Phase secondoirement progressive 23 Forme progressive primitive 23 Évolution natuœ/le 22


Le diagnostic
Des manifestations cliniques neurologiques et une IRM cérébrale anormale sont les deux modes de découverte les plus fréquents de la maladie 28
Des troubles neurologiques s'aggravant sur quelques jours. dans un contexte de fatigue.
sont évocateurs de la maladie chez une jeune femme 28

• Les troubles sensitifs à type de striction sont évocateurs. 28 La spasmophilie n'existe pas pour le neurologue 28
• Les troubles de l'équilibre sont fréquemment révélateurs 29 Vertige vestibulaire 29 Syndrome cérébelleux 29 Ataxie proprioceptive .. 29
• Troubles visuels , 30
• Les troubles moteurs peuvent être visibles au repos, mais peuvent prendre l'aspect d'une simple fatigabilité à l'effort 30
Table des matières

-les troubles sphinctériens sont rarement les premiers symptômes .. 31

-II est exceptionnel que des troubles cognitifs soient révélateurs d'une sclérose en plaques .,. 31

L'IRM cérébrale est souvent la première confrontation avec la sclérose en plaques. 32

• Demander une IRM cérébrale nécessite d'anticiper des résultats anormaux., 32

• Que faire et dire au patient en cas de découvertes de lésions sur '' RM cérébrale? 32

-Tout hypersignal de la substance blanche n'est pas synonyme de sclérose en plaques
33

Comment onnoncer le diagnostic au patient?
33
Quel médecin doit donner le diagnostic?
34
Des critères précis, dits de McDonald, sont utilisés pour porter le diagnostic
34
La liste exhaustive des diagnostics différentiels est longue,
mais ils sont plus rares que la sclérose en plaques

-Est·ce si compliqué?
-Un interrogatoire simple de manifestations générales ..

Des examens complémentaires simples sont le plus souvent suffisants
lors d'une première approche. 37

L'IRM cérébrale et le plus souvent médullaire sont indispensables.
·37
Exemples d'images cérébrales et médullaires caractéristiques
39
-1RM cérébrale . 39

-1RM médullaire 39

Exemples d'images de la substonce blanche de mécanisme vasculaire ... 40

Exemples d'images de leucopathies dysimmunitaires 40

-Neurosarcoïdose .. 40

-Syndrome de Gougerot·Sjogren . 41

-Neuromyélite optique de Devic 41

-Encéphalomyélite aiguë disséminée 41

-leucopathie héréditaire 41

La ponction lombaire et les potentiels évoqués peuvent être discutés 42

• Ponction lombaire 42

• Potentiels évoqués 42

les poussées 44

-Ne pas répondre àun patient qui s'inquiète de l'avenir qu'il risque de perdre des fonctions actuellement indemnes..
44
clOute manifestation récente n'est pas une poussée
44
• Une poussée n'est pas une urgence médicale ...
45
-les poussées surviennent plus souvent en phase rémittente qu'en phase progressive ..

·····45
-.Quel
signe doit me faire craindre une poussée de sclérose en plaques?»
45

les complications 46

-la douleur est plus fréquente qu'on ne le pense au cours de la sclérose en plaques. 46

• Infections urinaires 1Troubles sphinctériens 48

-Constipation et incontinence fécale 50



• Il ne faut pas hésiter àévoquer les troubles sexuels
• Anxiété/Dépression
• Spasticité
• Déficit moteur --_._~-­
• Paresthésies
• Ataxie et troubles de l'équilibre sont d'origines variées et nécessitent une analyse sémiologique
• Le tremblement et le syndrome cérébelleux.
• Les troubles cognitifs prédominent sur l'attention et la mémoire
• Troubles de la vision
• Troubles de 'audition
• La fatigue est une des complications les plus constantes de la phase précoce
• La sensibilité à la chaleur ou phénomène d'Uhthoff.
Il faut cibler ses questions sur l'incapacité du patient
• Parole
-Écriture

• Lecture
• Compréhension
• Habillage
• Soins de toilette._
• Alimentation
• Marche, course, utilisation des escaliers
• Déplacement
• Handicap
• Travail
-Social (autonomie, liens amicaux, sexualité, famille)
1/ faudra ainsi toujours différencier déficit, incapacité, et handicap et y répondre
Le patient atteint de sc/érase en ploques est exposé aux pathologies médicales fréquentes

-.1 Le traitement
Quelle évaluation L Les traitements de fond
La prescription et le renouvellement des traitements de fand sant réservés au neuralague
• Une surveillance régulière de la tolérance et de l'adhérence au traitement est indispensable
• Suivi des patients traités par Natalizumab
L'abjectif des traitements de fond
L'avenir des traitements est prametteur et les essois thérapeutiques sont nombreux

-Les traitements actuels nécessitent des injections. Le premier médicament par voie orale est disponible en 2012
'Le médecin généraliste est régulièrement questionné sur l'intérêt du patient àentrer dans un essai thérapeutique.

L'utilisation par les patients des médecines alternatives est fréquente
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Table des matières
Traitement des poussées 71
Généralités 71 Les bolus de corticoïdes n'accélèrent que la récupératian du déficit .71 Certains drapeaux rauges daivent s'agiter avant de traiter une paussée 71 Les corticoïdes intraveineux àfortes doses sont la modolité 10 plus courante 72 Les bolus de corticoïdes peuvent être réalisés en hospitalisatian ou en ville 72 Le neurologue doit rester le prescripteur du traitement des poussées 72 {{ n'est pas actuellement recommandé de donner des corticoides per os 73 Il faut calculer la fréquence des flashs de corticoïdes 73 Les effets secondoires des flashs de corticoides sont rares 73
De nombreux traitements symptomatiques sont disponibles 74
Les troubles mictionnels (mictions impérieuses) ne doivent pas conduire le patient àréduire son hydratation 74 1/ faut s'abstenir de traiter une simple colonisation vésicale asymptamatique 74 Les sondages intermittents doivent remplacer la sonde àdemeure 75 Le traitement de la douleur doit être adapté àla cause.. 75
• La surcharge médicamenteuse antalgique peut avoir un retentissement général. Il conviendra d'alléger l'ordonnance 75
• L'amélioration des facteurs psychosociaux contribue à amoindrir le retentissement de la douleur 76
Jambes lourdes et dauleurs des membres inférieurs 76 Traubles du transit intestinal 76
• Constipation et incontinence fécale 76
• Incontinence fécale 76
Fatigue. 77 Plusieurs sources d'insomnie peuvent être corrigées 77 Traubles de la vision 78 1/ faut toujours alléger au maximum l'ordonnance 78



Faire face à la vie quotidienne
La grossesse 82
Les grassesses sont autorisées au cours de la sclérose en plaques 82 1/ faut savoir aborder le sujet des grossesses avec les patientes 82 La sclérose en plaques est·elle héréditaire? 82 Le neurologue peut choisir de poursuivre le traitement par interféron bêta au cours de la grossesse 83 Le traitement par interféron bêta n'est pas une contre·indication formelle à l'al/aitement maternel. 83 Il n'y apas de contre-indication àla péridurale pour l'accouchement 83 L'allaitement est recommandé 83 Les traitements par stimulation ovarienne ne sont pas sans risques 83

la famille.
Une place du patient au sein de la famille identique àcelle qui précédait l'annonce de la maladie est un gage de stabilité familiale ...84
• Le conjoint peut aider à la compréhension de la maladie 84
• Il est bon de garder des amis ........•.. 84 Le couple peut souffrir de 10 pothologie d'un des conjoints .. .84
• La sclérose en plaques peut conduire à la séparation. .85 Les enfants . 85
• Cas particulier de l'enfant atteint de sclérose en plaques .85 la présentatian clinique 85 l'évolution de la sclérose en plaques de l'enfant est décalée de dix ons par rapport àcelle de l'adulte 85 les traitements de la sclérose en ploques de l'enfant 86
• faut·i1 craindre la maladie pour les enfants de parents malades? 86 Les farmes familiales de sclérose en plaques représentent la à15 % des cos ..86
• Le patient ne sait pas que l'expressivité est variable 86
le retentissement psychologique 87 JI fout savoir encourager le patient àposer les questions dont il n'a pas la réponse. 87 Certaines étapes critiques nécessitent d'être vigilant quant au retentissement psychologique 87 Comment aborder le sujet de la maladie avec (es enfants? 87

Activités quotidiennes 88
L'activité physique régulière est utile, voire nécessaire 88 Les voyages et les déplacements 88
• Voiture et conduite automobile .88
• Vélo et deux roues motorisés. 89
• Transports en commun 89
• Avion ..
9° Ne pas hésiter àprévenir les phlébites avant un voyage prolongé .. 90
Prévair des certificats pour le passage des frontières avec les médicaments injectables
9°

' ne faut pas attendre trop longtemps avant de proposer une adaptation de ('habitation du patient.
9° Les vacances 91 '11 n'y apas de réponse quant au risque d'interruption de traitement pendant les vacances 91
• Les patients peuvent s'exposer au soleil 91
les dispositifs d'aide 92 Ergothérapie 92
• Tremblement 92
• Alimentation .92
• Habillage 92 'lOilette 93
• Salle de bains .•. 93
les pour le médecin généraliste -Table des matiêres

Table des matières

Aides à la marche

93
• Cannes 93
• Orthêse 93
• Fauteuil roulant

94
Tabou?

94
Fauteuil mécanique au électrique?

94
Troubles des sphincters

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• Protection urinaire

95
• Sonde urinaire

95
• Protection anale

97
• Lavement 97
• Vie sexuelle 97

La consultation

Les vaccins 100 Grippe 100 Hépatite B 100 Autres vaccins 101
Les facteurs de risque cardio-vasculaire 101 Hypertension artérielle 101 1iJbac. 101 Métabolisme glucidique 101 Obésité 102 ya·t·iI un régime àsuivre? 102
Les problèmes sociaux de la sclérose en plaques 102 Certificats 102
• Sport et activité physique 102
• Carte de stationnement et carte de priorité (pour les transports) 102
• La Carte d'Invalidité de la MOPH 103
• La Reconnaissance Qualité Travailleur Handicapé de la MOPH 103
• La pension d'invalidité est déterminée par le médecin·conseil de la sécurité sociaie 104
Travail 104
-II faut favoriser le maintien dans le travail. 104
-Mi·temps thérapeutique 105
• En parler ou ne pas en parler en milieu professionnel? 105
• L'artisan et le petit entrepreneur sont souvent seuls face à la maladie 105
La consultation du généraliste 106
Circonstances de consultatian les plus fréquentes 106

• Les manifestations révélatrices de la sclérose en plaques.
• La sclérose en plaques est connue
La poussée Le renouvellement des traitements Les traitements sant considérés comme inefficaces Autres domaines de consultation Comment réaliser un examen neurologique rapide? Quels points aborder suivant le stade de la maladie?
• Stade initial
• Stade évolutif
• Stade de dépendance
Quels points abarder suivant le temps disponible?
• En 5minutes
• En la minuteS
• En 20 minutes.
Quand passer la main?
Dois-je adresser le patient aux urgences?
Les mats qui font mal/Les mats qui font plaisir

Partenaires professionnels de santé
• Le neurologue
• Le médecin rééducateur ._
• L'urologue
• L'ophtalmologiste
• Le radiologue
• Le médecin du travail
• Le travailleur social
• Le pharmacien
• L'infirmière.
• Le ou la psychologue
• Le kinésithérapeute
• L'orthophoniste
Le centre de recours spécialisé, la clinique de la sclérose en plaques et la cansultation multidisciplinaire Les réseaux de santé dédiés à la sclérose en ploques Les centres de rééducation et réadaptation Les structures médico-sociales Les associations de patients.
Glossaire
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