Le chirurgien dentiste et les caisses d'assurance maladie
Conventions, contrôles, contentieux

Sommaire et contenu du livre "Le chirurgien dentiste et les caisses d'assurance maladie - Conventions, contrôles, contentieux"

Table des matières

Avant-propos 9

Liste des abréviations employées 10

Première partie:
L'EXERCICE DENTAIRE ET L'ENCADREMENT PAR LES LOIS SOCIALES 11

1 Les grands principes de l'exercice médical 12

1.1.
Le libre choix du praticien par le patient 13

1.1.1.
Les restrictions indirectes à la liberté de choix 13

1.1.2.
L'information des assurés par les caisses 13

1.2.
Le secret professionnel 13

1.2.1.
Les dérogations au principe du secret médical 14

1.2.2.
Les atténuations au principe du secret médical. 14

1.3.
Le paiement direct des honoraires 15

1.3.1.
Les limitations au principe du paiement direct 15

1.4.
La liberté de prescription (ou liberté thérapeutique) 16

1.4.1.
Les limitations économiques au principe
de la liberté thérapeutique 16

1.4.2.
Les recommandations de bonne pratique
et les références opposables 17

1.4.3.
Les «limitations» déontologiques au principe
de la liberté thérapeutique 18

1.5.
La liberté d'installation 18

1.5.1.
Les limitations déontologiques à la liberté
d'installation 1R
2 Conventions, accords, contrats 20

2.1.
Les cadres réglementaires nationaux 21

2.1.1.
La convention nationale 21

2.1.2.
La couverture maladie universelle (CMU) 22

2.1.3.
L'accord-cadre 24

2.1.4.
Les accords interprofessionnels 24

2.1.5.
Opposition et règlement arbitral 25

2.1.6.
Accords de «bon usage des soins» 25

2.1.7.
Références opposables et recommandations
de bonne pratique 27

2.1.8.
Le bilan bucco-dentaire (BBD) 27

2.2.
Les cadres réglementaires locaux ou individuels 28

2.2.1.
Conventions départementales. individuelles 28

2.2.2.
Les contrats de bonne pratique 28

2.2.3.
Les contrats de santé publique 31

3 Nomenclatures et honoraires 32

3.1.
Les nomenclatures 33

3.1.1.
La nomenclature générale des actes professionnels 33

3.1.2.
La classification commune des actes médicaux 36

3.2.
Les honoraires 42

3.2.1.
Les honoraires conventionnels 42

3.2.2.
Les honoraires de la CCAM 45

3.2.3.
Règles particulières relatives aux honoraires 47

4 Les obligations administratives 48

4.1
La carte vitale 49

4.1.1.
Contenu de la carte vitale 49

4.1.1.
Accès aux informations de la carte vitale 49

4.2.
La carte de professionnel de santé (CPS) 50

4.2.1.
Contenu de la CPS 50

4.2.2.
Ëmission et modifications de la CPS 50

4.2.3.
Utilisation de la CPS 51

4.3.
Les feuilles de soins (FS) 51

4.3
.1. Obligations générales relatives aux feUilles de soins 51

4.3.2.
Les feuilles de soins papier 52

4.3.3.
Les feuilles de soins électroniques (FSE) 53

4.4.
L'ordonnance 55

4.5.
Le dossier médical personnel (DMP) 56

4.5.1.
Les obligations relatives au DMP 56

4.5.2.
Les conditions d'accès au DMP 57

4.6.
Accidents de travail et maladies professionnelles 57

4.7.
Les affections longue durée (ALD) 57

5 Les contrôles d'activité 59

5.1.
Les outils du contrôle 60

5.1.1.
Les sources d'informations 60

5.1.2.
Les outils statistiques des caisses 60

5.2.
Les organes du contrôle 61

5.2.1.
La gestion du risque 61

5.2.2.
Le contrôle médical 63

5.3.
Les opérations de contrôle 66

5.3.1.
Les objectifs du contrôle d'activité 66

5.3.2.
Le contrôle administratif par la «gestion du risque» 66

5.3.3.
Le contrôle par le service médical 67

5.4.
L'expertise de sécurité sociale 70

5.4.1.
La décision d'expertise médicale 70

5.4.2.
La désignation de l'expert 71

5.4.3.
La mission d'expertise 71

5.4.4.
Les opérations d'expertise 71

5.4.5.
Le rapport d'expertise 72

5.4.6.
Les frais d'expertise 73

5.4.7.
La portée de l'expertise médicale 73

5.5.
Les suites du contrôle d'activité 73

5.5.1.
Les actions de concertation et d'information 74

5.5.2.
Les actions contentieuses 75

Deuxième partie :
LES RELATIONS CONTENTIEUSES AVEC L'ASSURANCE MALADIE 77

6 Le contentieux général 80 .

6.1.
La répétition d'indu 81

6.2.
La commission de recours amiable (C RA) 81

6.2.1.
Composition de la CRA 81

6.2.2.
Procédure devant la CRA 81

6.3.
Le tribunal des affaires de sécurité sociale 83

6.3.1.
Composition du TASS 83

6.3.2.
Saisine et délais 84

6.3.3.
Cas particulier de l'opposition à contrainte 84

6.3.4.
Procédure devant le TASS 85

6.3.5.
Les voies de recours du jugement du TASS 87

7 Le contentieux du contrôle technique 89

7.1.
Les principes généraux 90

7.1.1.
Le cumul des poursuites 90

7.1.2.
La composition des juridictions 90

7.1.3.
La compétence de la SAS 91

7.2.
Le déroulement de l'instance 92

7.2.1.
La saisine de la SAS 92

7.2.2.
La procédure devant la SAS 93

7.2.3.
La décision de la SAS 95

7.3.
Les manquements sanctionnés 96

7.3.1.
La faute 96

7.3.2.
L'abus 97

7.3.3.
La fraude 97

7.3.4.
Tous faits intéressant l'exercice de la profession 97

7.3.5.
Les manquements à l'honneur ou à la probité 97

7.4.
Les sanctions 98

7.4.1.
Quantum de la sanction _ 99

7.4.2.
Cumul des peines 99

7.4.3.
Portée de la sanction 100

7.5.
Les voies de recours 100

7.5.1.
L'opposition 100

7.5.2.
L'appel 100

7.5.3.
Le recours en révision 101

7.5.4.
Le recours en cassation 102

7.5.5.
L'amnistie 102

8 Le contentieux conventionnel 103

8.1.
Les instances conventionnelles 104

8.1.1.
Le comité dentaire départemental 104

8.1.2.
La commission paritaire départementale 105

8.2.
La procédure conventionnelle 106

8.2.1.
Saisine de la commission paritaire départementale 106

8.2.2.
Saisine du comité dentaire départemental 107

8.2.3.
Les sanctions conventionnelles 108

8.3.
Les voies de recours 109

8.3.1.
Le contrôle du juge 109

8.3.2.
L'amnistie 109

9 Les autres contentieux 110

9.1.
Le contentieux pénal 110

9.1.1.
Les infractions au droit pénal de l'assurance maladie 110

9.1.2.
Les infractions au droit pénal économique 112

9.2.
La pénalité financière 112

9.2.1.
Les faits sanctionnés 113

9.2.2.
La procédure 113

9.2.3.
Le recours du chirurgien-dentiste 113

Conclusion 114

Glossaire 115

Index 125